. Beste Mevrouw,

Vooreerst proficiat met uw zwangerschap.

U wordt uitgenodigd om deel te nemen aan de Pregnancy REmote MOnitoring (PREMOM II) studie. Een studie, uitgevoerd door de UHasselt, in samenwerking met het Ziekenhuis Oost-Limburg (Genk), het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (Edegem), het Universitair Ziekenhuis Leuven (Leuven), het Algemeen Ziekenhuis Sint-Jan (Brugge – Oostende) en het Algemeen Ziekenhuis Sint-Lucas (Brugge). Dit onderzoek wordt gefinancierd door het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek door middel van een beurs Toegepast Biomedisch onderzoek met een primair Maatschappelijke Finaliteit.

Voor u beslist of u al dan niet wilt deelnemen aan deze studie, dient u het patiënteninformatieformulier goed door te lezen en uw informed consent te geven. De studie-uitleg wordt nog gegeven in het volgende filmpje (https://www.premom.be/gebruik/). Hieronder worden nog kort de belangrijkste puntjes opgesomd waartoe u toestemming geeft wanneer u gescreend wordt.

- Ik heb begrepen dat ik mijn deelname aan de studie op elk moment mag stopzetten, zonder dat dit mij enig nadeel kan berokkenen.

- Ik geef toestemming aan de verantwoordelijken van de studie en aan de regulerende overheden om inzage te hebben in mijn patiëntendossier en in het dossier van mijn neonaat. Onze medische gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Ik ben mij bewust dat deze gegevens worden verzameld, verwerkt en gebruikt in het kader van deze studie.

- Ik geef toestemming voor de afname en registratie van het lichaamsmateriaal voor de voorliggende studie. Ik ga er ook mee akkoord dat de gegevens die voor de hier vermelde studie worden verzameld, later zullen worden verwerkt, op voorwaarde dat deze verwerking beperkt blijft tot de context van de hier vermelde studie voor een betere kennis van pre-eclampsie en de behandeling ervan.

- Ik ga akkoord met de verzameling, de verwerking en het gebruik van deze medische gegevens, zoals beschreven in het informatieblad voor de patiënt. Ik stem geheel vrijwillig toe om deel te nemen aan de studie en om mee te werken aan de gevraagde onderzoeken. Ik ben bereid informatie te verstrekken i.v.m. mijn medische geschiedenis, mijn geneesmiddelengebruik en eventuele deelname aan andere studies.

- Ik geef mijn toestemming om gegevens over de kosten van de gezondheidszorg op te vragen via mijn ziekenfonds of ziekenhuis en die gegevens te verwerken en te analyseren.

- Ik ga ermee akkoord dat mijn huisarts/specialist en andere zorgverleners die bij mijn behandeling zijn betrokken, op de hoogte worden gebracht van dit onderzoek.